Vent’anni di riforme e un sistema costruito per facilitare l’ingresso del privato: intervista alla professoressa Maria Elisa Sartor

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MILANO – Il peso dei posti letto delle strutture private raddoppiato in vent’anni. Ospedali pubblici e presidi di medicina territoriale pubblici costantemente trasformati e depotenziati. Strutture di assistenza di lungo termine pubbliche scomparse, sostituite da Rsa private. E’ questo il ‘Modello Lombardia’, il sistema sanitario regionale che, dopo un percorso di riforme lungo più di vent’anni, rappresenta un unicum nel panorama nazionale. A fotografare questa trasformazione è Maria Elisa Sartor, professoressa a contratto di Organizzazione sanitaria dell’Università degli Studi di Milano, e collaboratrice di ‘saluteinternazionale.info’, della rivista ‘Gli Asini’, e del centro studi ‘Sereno Regis, intervistata dall’agenzia Dire.

FORMIGONI E LA SVOLTA PRIVATISTICA

“Nel 1997- spiega la prof.ssa Sartor- la Lombardia dà una sterzata decisa verso un modello pensato per facilitare il più possibile l’entrata dei privati nel Servizio Sanitario Regionale (Ssr), prendendo a modello la riforma sanitaria britannica dei primi anni ’90”.

Il primo effetto di questa riforma, voluta dall’allora presidente Roberto Formigoni, è la creazione del “quasi-mercato” della sanità, dove la Regione presidia e regola il Ssr affidando l’erogazione dei servizi ad aziende pubbliche e private, poste in concorrenza tra loro: “la funzione di erogazione dei servizi- spiega la prof.ssa Sartor- è stata separata dalle altre, in modo che tale funzione potesse essere contesa dal privato e affidata sempre più ad esso”.

Il ruolo della Regione diventa quindi quello del “committente, che compra servizi dai soggetti erogatori pubblici e privati, considerati in teoria su un piano di parità”. Così, le strutture pubbliche del sistema sanitario “diventano nella pratica delle ‘aziende’, gestite via via in modo sempre più manageriale”, mentre “i soggetti privati entrano nel quasi-mercato della sanità con orientamenti profit”.

Sull’ingresso del privato, però, i controlli sono morbidi o assenti: “In un primo momento- spiega la prof.ssa Sartor- fra il 1997 e i primi anni del 2000, la Regione tralascia di valutare i suoi fornitori in ambito sanitario, estendendo le convenzioni pre-esistenti e consentendo la fornitura dei servizi a strutture che si auto-valutavano come idonee e che, per un certo lasso di tempo, di fatto non verranno controllate”.

UN MODELLO ‘OSPEDALO-CENTRICO’

L’ingresso del privato nel ‘quasi-mercato’ della sanità costringe la Regione Lombardia a ridisegnare radicalmente il modello di erogazione dei servizi. I gruppi privati, infatti, sono costituiti prevalentemente da ospedali e così “l’ospedale diventa il fulcro intorno al quale si immagina di costruire il nuovo sistema. In questo modo- prosegue la prof.ssa Sartor- si perde il bilanciamento tra ospedale e territorio presente nel modello precedente”. Una svolta che rappresenta “una scelta obbligata, data la strategia di privatizzazione del sistema”.

Il nuovo modello “ospedalo-centrico” comporta anche un radicale cambiamento del sistema delle Asl che, spiega la prof.ssa Sartor, “non erogano più direttamente servizi ai cittadini e ridimensionano le attività di prevenzione. Con la riforma di Formigoni del ‘97, innanzitutto, si occupano degli erogatori del quasi mercato”, ovvero “negoziano le condizioni di servizio con i gestori pubblici e privati e li pagano per conto della Regione”. Le Asl, quindi, perdono la funzione di servizi sanitari territoriali, assumendo più quella di centri amministrativi del sistema.

Il risultato? “Il grosso della struttura pubblica territoriale- spiega ancora la prof.ssa Sartor- viene in parte riattribuita agli ospedali e in parte eliminata”.

MARONI, UNA RIFORMA INCOERENTE E INCOMPIUTA

Il corto circuito, però, diventa evidente e nel 2013 il neo governatore Roberto Maroni prova a correre ai ripari, annunciando una nuova riforma. “Il ‘Libro Bianco’ di Maroni incontra consensi- racconta Sartor- perché intende cambiare l’impianto generale del Ssr e quindi si accendono le speranze per un riequilibrio del sistema. Ma la riforma del 2015 non sarà in continuità con gli annunci, prevedendo nuove ibridazioni delle strutture pubbliche con il privato e restando incompiuta proprio per quanto riguarda le articolazioni territoriali delle nuove strutture”.

Con la legge regionale num. 23 del 2015 vengono create due nuove strutture, le Ats (Agenzie tutela della salute) che sostituiscono le Asl, e le Asst (Aziende socio sanitarie territoriali) che sostituiscono le Aziende Ospedaliere.

“Le Agenzie di tutela della salute- spiega Sartor- si impegnano sul fronte della regolazione del quasi mercato con committenza e acquisto di servizi” mentre le funzioni di prevenzione vengono “ridimensionate e riorientate”. Il passaggio da Asl a Ats comporta inoltre la riduzione da 15 a 8 strutture su tutto il territorio regionale, creando una situazione in cui le singole Ats coprono “aree territoriali molto più vaste ed eterogenee come numero di abitanti, fino ad arrivare all’Ats di Milano Città metropolitana che serve una popolazione di circa 3.400.000 abitanti”.

A dover assolvere alla funzione di erogazione dei servizi ospedalieri e territoriali sono quindi le Asst, che sarebbero dovute diventare “una sorta di ospedale che si ramifica sul territorio”. Ma questa parte della riforma non verrà mai applicata: “Le Asst- spiega la prof.ssa Sartor- non hanno istituito capillarmente le articolazioni territoriali previste dalla riforma- i Pot (Presidi Ospedalieri Territoriali) e Presst (Presidi sociosanitari territoriali)- e non coprono i bisogni di un servizio diffuso. Il profilo territoriale non è compiuto”.

LA CRESCITA DEL PRIVATO

E mentre il territorio resta sguarnito, la sanità privata cresce: secondo i dati elaborati dalla prof.ssa Sartor “si registra un dimezzamento del peso dei posti letto pubblici e un aumento di quelli privati, che passano dal 19% del 1997 al 40% attuale, raddoppiando il peso iniziale. Gli IRCCS (Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico) privati, che ricevono fondi di ricerca pubblici dallo Stato e dalla Regione e godono dal 2010 di una sovra-tariffazione per i servizi che erogano, sono diventati circa quattro volte i pubblici (14 IRCCS privati a fronte dei 4 pubblici) aumentando anche il numero delle sedi, passando da 13 iniziali a 21”. Nel 2003, inoltre, cambia la “natura delle strutture di assistenza di lungo termine, con la scomparsa degli IPAB (Istituti di Pubblica Assistenza e Beneficienza) sostituiti da RSA private (oggi circa 675) e altre strutture”.

I dati mostrano poi un ulteriore effetto di questo processo: nel 2017, a fronte di un numero di ricoveri pari al 35% del totale, gli erogatori privati hanno incassato il 40% dei fondi pagati dalla Regione per queste attività, senza contare la sovra-tariffazione per poli universitari e IRCCS. Questo, spiega la prof.ssa Sartor, perché “i servizi a maggior contenuto tecnologico e altamente specialistico migrano dal pubblico al privato. In molti ambiti di servizio, il sorpasso è già avvenuto da un certo numero di anni”.

“Il privato- conclude la prof.ssa Sartor- è in una posizione molto forte, in alcuni servizi è più presente di quanto non lo sia il pubblico, sia per quanto riguarda i numeri, sia per quanto riguarda il ruolo. Si può quindi affermare che il Ssr della Lombardia è sbilanciato fortemente in senso strategico a favore del privato”.

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Fonte della 1a parte, Agenzia Dire: Sanità, più privato e meno territorio: il ‘modello Lombardia’ spiazzato dal Covid-19

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Il Covid-19 e le contraddizioni della sanità lombarda: pubblico e privato non sono uguali | Michele Bollino

Mancanza di trasparenza e disparità di trattamento nella risposta al Covid-19: intervista alla professoressa Maria Elisa Sartor (Seconda parte)

MILANO – “In Lombardia la crisi non è stata affrontata paritariamente dal privato e dal pubblico. Nonostante lo sforzo di comunicare tale partecipazione da parte dei privati e della stessa Regione Lombardia, sono venute in evidenza le contraddizioni del modello di servizio sanitario regionale misto pubblico-privato della Regione”. Così, intervistata dall’agenzia Dire, Maria Elisa Sartor, professoressa a contratto di Organizzazione sanitaria dell’Università degli Studi di Milano, giudica la reazione del sistema sanitario lombardo davanti all’emergenza coronavirus.

“Le due componenti del Ssr misto pubblico privato della Lombardia- spiega la prof.ssa Sartor- sono state impegnate in modo diverso e con numeri diversi. I tempi di risposta non sono stati gli stessi, lo sforzo non è stato equamente distribuito, e il carico dei costi che gravano sulla collettività è risultato inevitabilmente pesante, ma ignoto nella sua entità”.

Durante la prima settimana di contagio, infatti, “la prima linea del sistema sanitario lombardo ha sostanzialmente potuto contare solo sulle strutture di ricovero pubbliche. Negli stessi giorni- ricorda Sartor- nessuna notizia ci veniva fornita dai media sull’altra metà degli ospedali del sistema, quella privata. A fine febbraio gli uffici della Regione non avevano ancora consegnato alla Commissione sanità del Consiglio regionale della Lombardia l’elenco, già richiesto, delle strutture private eventualmente coinvolte nella prima linea nell’emergenza”.

La prof.ssa Sartor spiega che, “con questo modello, ad uno dei due soggetti, il privato, è consentito di non rispondere subito. È stata infatti la Regione a dover espressamente richiedere la partecipazione del privato all’emergenza, verificando il grado della sua disponibilità ad offrire servizi extra-contratto. E questo è avvenuto con il corollario del protrarsi dei tempi di intervento, di un sovraccarico operativo dovuto alla negoziazione fra associazioni di rappresentanza dei gruppi privati e la Regione, e con costi maggiorati a carico del servizio sanitario regionale”.

Secondo la prof.ssa Sartor “bisognerebbe chiedersi perché il governatore Fontana, ha ringraziato pubblicamente la sanità privata e le sue strutture per essere ‘entrate’ con la loro disponibilità nel ‘nostro’ sistema. E in quella occasione si riferiva alla disponibilità iniziale, appena data dalla sanità privata a rifornire di quattordici medici gli ospedali pubblici”.

“IN SSR LOMBARDIA SEGRETO D’IMPRESA VINCE SU TRASPARENZA”

“Sono anni- denuncia ancora la prof.ssa Sartor- che la Regione Lombardia non ci informa in modo semplice ed inequivocabile, come sarebbe suo dovere. E non è solo sul grado di privatizzazione del Ssr che è carente, cioè, sui numeri della presenza del privato e sulla concentrazione privata del quasi-mercato. Con il quasi-mercato, si è deciso che il ‘segreto di impresa’ si imponesse sulla trasparenza necessaria di un sistema sanitario pubblico”. 

Una vera “nebbia informativa” che, come denunciato ad esempio dall’Ordine dei medici lombardo, sembra aver creato delle difficoltà anche durante l’epidemia di Covid-19. 

“La ‘parità di trattamento pubblico-privato’, continuamente richiamata dalle delibere, in questo caso- spiega la prof.ssa Sartor- ha significato il mantenimento ed anche l’estensione del ‘segreto d’impresa’ alle strutture pubbliche. Non è accaduto il contrario: la caduta del ‘segreto di impresa’ per le aziende che, entrando nel Ssr, venivano pagate dai contribuenti”.

Secondo Sartor, questa “nebbia informativa” è dovuta anche “alla storica mancanza di informazioni strutturate, affidabili e regolari. La gestione del portale Open data della Regione Lombardia è stata affidata a Lombardia informatica, azienda partecipata dalla Regione Lombardia che, a sua volta, ha appaltato la gestione del portale prima ad una e poi ad una seconda società esterna. Quindi per ottenere elaborazioni non disponibili – quasi sempre quello che si cerca non è immediatamente disponibile in tabella – ci si deve rivolgere ad un fornitore esterno. I dati dovrebbero invece essere disponibili sempre sul sito della Regione, dovrebbero essere gestiti internamente, l’elaborazione dovrebbe essere in grado di raccordare serie storiche lunghe e non serie riferite al massimo agli ultimi tre anni”.

Ma i problemi, spiega la prof.ssa Sartor, riguardano “anche le modalità di rilevazione dei dati, non sufficientemente illustrate, e, per quanto riguarda la loro esposizione, si riscontrano titoli di colonne mozzati, quindi incomprensibili, e l’assenza di legende chiare che illustrino il significato degli acronimi”.

“I lombardi- conclude Sartor- non sanno a quali gruppi appartengano le strutture private del SSR presso cui si fanno diagnosticare lo stato di salute o curare. Non sono sufficientemente consapevoli della forza che ha assunto il privato nella gestione della sanità della loro regione. Né la Regione ci dice quale sia effettivamente il ruolo dei privati nel Ssr. Questo è motivo di critiche. Non solo da parte mia”.

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Fonte della 2a parte, Agenzia DIRE: Il Covid-19 e le contraddizioni della sanità lombarda: pubblico e privato non sono uguali